Prosedur :
- Tampilan depan
No |
Part Name |
(1) |
Layar
touchscreen 10,4” |
(2) |
Lampu
alarm |
(3) |
Indikator
isi ulang battery |
(4) |
Tombol
power / standby |
(5) |
Mengunci
/ membuka layar |
(6) |
Tombol
menaikkan SpO2 100% selama 2 menit |
(7) |
Nafas
manual / menahan inspirasi pasien |
(8) |
Tombol
nebulizer (30 menit) |
(9) |
Tombol
silence alarm selama 2 menit |
(10) |
Press
& Turn (P&T) knob |
(11) |
Port
ekspiratory valve dan membrane |
(12) |
Port
ekspiratory |
(13) |
Port
inspiratory |
(14) |
Konektor
flow sensor |
(15) |
Konektor
nebulizer |
(16) |
O2 cell dengan cover |
- Tampilan belakang
- Mode layar
- Modes yang aktif
- Parameter control
- Menu Control & Alarm
- Indikator power yang sedang digunakan, baterai atau sumber listrik
- Grafik
- Simbol trigger pasien
- Monitoring parameter utama
- Pesan alarm
- Setting Pmax
- Pressure limitation
- Indikator informasi alarm
- Persiapan memulai ventilasi
- Kategori Pasien dan Breathing Sirkuit
- Pemasangan Asesoris untuk Pediatric/Adult dengan heater wire
- Pemasangan Asesoris untuk Pediatric/Adult dengan HME
- Cara memasang Flow Sensor
- Cara memasang valve ekspirasi
- Pemasangan nebulizer
- Nebulizer dipasang di jalur inspirasi
- Dipasang di antara Y-piece & Probe hosing agar tidak mengganggu proses penghangatan pada humidifier.
- Menyalakan Unit
- Pasang seluruh sirkuit sistem (breathing sirkuit) sesuai dengan tipe pasien adult/pediatric/ neonate.
- Pasang inlet O2 ke sumber / supply oksigen.
- Sambungkan unit ke outlet listrik.
- Tekan tombol, power switch seperti yang terlihat pada gambar.
- Beberapa saat kemudian akan tampak tampilan seperti di bawah ini
- Inputlah jenis kelamin & tinggi badan pasien. Maka secara otomatis Hamilton-C2 akan menghitung IBW (ideal body weight) pasien tersebut.
- Pilih ”Start Ventilation”
- Test dan Kalibrasi
- Jalankan test & kalibrasi melalui menu “System” kemudian pilih “Test & Calib”.
- Pilih menu “System” kemudian aktifkan “Tests &calib”
- Lakukan kalibrasi Tightness, Flow sensor dan O2 cell.
- Caranya adalah sebagai berikut :
- Tightness
- Tujuan tes ini untuk mengkalibrasi kerapatan pada breathing set yang sudah dipasang, apakah ada kebocoran (leakage) atau tidak. Prosedur.
- Disconnect patient, artinya lepaskan breathing sirkuit pada sisi pasien dari flow sensor.
- Tighten patient system, tutup bagian flex tube yang terbuka dengan sarung tangan steril.
- Connect patient, pasang kembali sirkuit ke test lung/ pasien.
- ✅Pastikan tanda cek warna hijau muncul dalam kotak disamping Tightness.
- Flow sensor
- Tujuan tes ini adalah untuk mengkalibrasi apakah flow sensor masih dapat digunakan atau harus diganti. Prosedur :
- Disconnect patient, artinya lepaskan breathing sirkuit pada sisi pasien dari flow sensor.
- Turn Flow Sensor, balik posisi pemasangan flow sensor, kemudian akan muncul pesan maneuver in progress.
- Turn Flow Sensor, balik lagi flow sensor kembalikan lagi ke posisi seperti semula. Maneuver in progress akan kembali muncul.
- Connect patient, pasang kembali flex tube dan test lung.
- ✅Pastikan tanda cek warna hijau muncul dalam kotak disamping Flow Sensor. Apabila yang muncul tanda silang berwarna merah berarti kalibrasi gagal, ulangi sekali lagi prosedur kalibrasi, jika masih gagal ganti dengan flow sensor yang baru.
- O2 cell
- Tujuan tes ini adalah untuk mengkalibrasi O2 cell yang terpasang apakah dapat membaca/ menyensor konsentrasi oksigen yang disetting dengan konsentrasi oksigen yang termonitor. Prosedur :
- Dari menu Test & calib, pilih O2 cell.\
- Tunggu sekitar 2 menit, perhatikan kotak disamping menu O2 cell. Jika tercentang warna hijau berarti kalibrasi berhasil. Apabila yang muncul tanda silang warna merah berarti kalibrasi gagal, ulangi sekali lagi. Ganti O2 cell jika dibutuhkan (O2 cell defective).
- Pilih modus ventilasi yang akan digunakan.
- Setting parameter dengan mengakses menu controls.
- Setting limit alarm dengan mengakses menu alarms.
- Intubasi/ pasang sirkuit ke pasien.
- Note:
- Untuk mematikan unit, tekan sebentar kemudian lepas tombol power on/off untuk mengakses menu standby, kemudian tekan kembali tombol power >3 detik. Jika terjadi technical fault, tekan dan tahan tombol power selama>10 detik.
- Preoperasional Check
- Agar user lebih yakin dengan performa pengukuran dari Hamilton-C2, lakukan prosedur pre operasional dengan panduan table di bawah ini.
- Catatan : angka pada table berikut ini hanya untuk menguji keakuratan pengukuran, bukan untuk digunakan ke pasien .
- Pasien dewasa/adult
Control
|
Adult Setting
|
|
Monitored Parameter |
Expected
Value
|
Bodyweight |
70 kg |
|
ExpMinVol |
2.7 to 4.4 l/min |
Mode |
(S)CMV+ |
|
PEEP/CPAP |
4 to 6 cmH2O |
Rate |
10 b/min |
|
VTE |
300 to 400 ml |
VT |
350 ml |
|
f total |
9 to 11 b/min |
I:E |
1:2 |
|
TI |
2 s |
PEEP/CPAP |
5 cmH2O |
|
I:E |
1:2 |
Trigger |
6 l/min |
|
Oxygen |
47 to 53% |
Oxygen |
50% |
|
|
|
- Pasien anak/pediatric
Control
|
Adult Setting
|
|
Monitored
Parameter |
Expected
Value
|
Bodyweight |
15 kg |
|
ExpMinVol |
1.68 to 2.88 l/min |
Mode |
(S)CMV+ |
|
PEEP/CPAP |
4 to 6 cmH2O |
Rate |
15 b/min |
|
VTE |
120 to 180 ml |
VT |
150 ml |
|
f total |
14 to 16 b/min |
I:E |
1:2 |
|
TI |
1.33 s |
PEEP/CPAP |
5 cmH2O |
|
I:E |
1:2 |
Trigger |
6 l/min |
|
Oxygen |
47 to 53% |
Oxygen |
50% |
|
|
|
- Ventilator setting
- Patient Setup
- Setelah unit dinyalakan akan muncul menu patient setup. Sesuaikan dengan situasi yang diinginkan. Pastikan bahwa pada ventilator telah terpasang breathing circuit yang sesuai dengan pasien.
- Pilih “New Patient” untuk memulai ventilasi dengan setting baru. Pilih “Last Patient” untuk mengaktifkan kembali setting terakhir sebelum unit dimatikan.
- Jika ”New Patient” diaktifkan, pilih ”Gender” (jenis kelamin) & ”Pat. Height” (tinggi badan pasien). Maka Ideal Bodyweight akan otomatis terkalkulasi & terdisplay pada ventilator
- Memilih Modus Ventilasi
- Modus ventilasi yang sedang digunakan ditampilkan pada pojok kanan atas layar. Untuk mengubah modus :
- Buka menu “Mode”
- Pilih modus yang diinginkan
- Tekan “confirm”
- Mengatur Control Setting
- Setting parameter control dengan menekan menu “Controls” yang meliputi : “Basic”, “More”, & “Apnea”.
- “Basic” >> untuk setting parameter yang sesuai dengan modus yang dipilih
- “More” >>terdapat pilihan “Sigh” yang dapat diaktifkan apabila diperlukan
- “Apnea” >> untuk setting apnea backup (aktif pada semua modus kecuali : SCMV, PCV, & ASV)
- Alarm
- Untuk keamanan pasien, jangan lupa untuk selalu menentukan batas alarm.
- Tekan menu ”ALARM”
- Pilih parameter alarm yang akan diatur, kemudian atur angkanya.
- Monitoring
- Numeric Pasien
- Cara melihat data pasien yang berupa angka (numeric patient data) :
- Buka menu ”Monitoring”
- Kemudian pilih ”Value”
- Grafik
- Hamilton – C2 menampilkan waveform pressure/time. Tapi dari menu “Graphic”, user dapat memilih grafik yang kedua yang diinginkan.
- Buka menu “Monitoring” kemudian pilih menu “Graphic”
- pilih tipe grafik yang diinginkan :
- Flow > waveform flow/time
- Volume > waveform volume/time
- Dynamic Lung
- Vent Status
- Grafik ASV
- Dynamic lung
- Panel Dynamic Lung memvisualisasikan tidal volume, lung compliance, patient trigger, & resistance saat real time. Gambar paru akan mengembang & mengempis secara sinkron dengan nafas pasien actual. Nilai resistance (Rinsp) & compliance (Cstat) juga ditampilkan. Jika semua nilai berada pada range normal, akan muncul bingkai berwarna hijau pada panel dynamic lung.
- Tidal Volume (Vt)
- Dynamic Lung mengembang & mengempis untuk menunjukkan tidal volume secara real time. Paru – paru akan bergerak secara sinkron dengan nafas actual pasien berdasarkan pembacaan flow sensor.
- Compliance (Cstat)
- Dynamic Lung menggambarkan compliance (Cstat) pasien seperti contoh di bawah ini :
- Patient Trigger
- Apabila ventilator mendeteksi adanya trigger atau nafas spontan pasien, Dynamic Lung akan menggambarkannya seperti gambar di bawah ini :
- Resistance (Rinsp)
- Bronchial Tree pada Dynamic Lung menggambarkan resistance (Rinsp) tiap nafas.
- Vent Status
- Panel Vent Status menggambarkan 6 parameter yang berhubungan dengan ketergantungan pasien terhadap ventilator. Indicator pada masing – masing parameter akan bergerak naik atau turun sesuai dengan kondisi pasien. Jika indicator tersebut berada dalam area biru muda (weaning zone), menggambarkan bahwa support dari ventilator semakin berkurang atau pasien sudah berada dalam kondisi weaning
- Modus ventilasi
- Konsep Biphasic
- Dikenal juga dengan nama BIPAP/ double CPAP. Prinsipnya adalah pencapaian target tidal volume tertentu umumnya setelah diset, dengan pressure yang relatif kecil.
- Perbedaan utama dengan pressure cycle mode adalah tidal volume tertentu, misalnya 500 ml, dapat dicapai dengan pressure yang lebih rendah < 15 cmH2O, dibandingkan dengan pressure cycle mode yang membutuhkan > 15 cmH2O. Hal ini dimungkinkan karena automatic inspiratory flow serta time insp. yang lebih panjang.
- Kondisi diatas memungkinkan pasien bernapas secara spontan (free breathing). Untuk mengetes system Bipap dapat dipergunakan teknik sebagai berikut :
- Ti diperpanjang 1.5-2 :1
- Aktifkan Volume hingga 500 ml
- Set limit pressure pada alarm 20 cmH2O
- Amati airway pressure, selalu kurang dari 20 cmH2O
- Untuk lebih jelasnya lihat perbedaan grafik dibawah ini :
- Modus Mandatory
- Saat pasien mulai mentrigger, Ftotal akan bertambah, sementara insp.time dan tidal volume (S-CMV+) atau Insp.pressure (PCV+) tetap konstan, minVol naik berdasarkan setting dan kondisi pasien. Modus mandatory memperbolehkan pasien untuk bernapas bebas. Meskipun selama fase pemberian pernapasan, flow yang terjadi tidak terkontrol.
- (S)CMV+ (Synchronyzed Controlled Mandatory Ventilation)
- Modus ini dapat mengkontrol tidal volume & rate pasien
- Setiap satu kali napas, adaptive kontrol membandingkan seting dari user (Vtnya) dengan rata-rata total dari inspirasi dan ekspirasi dari tidal volume (Vt dan VTE)
- Jika nantinya insp.pressure yang dihasilkan kurang dari napas sebelumnya, maka akan diberi dorongan untuk napas berikutnya untuk dapat mencapai target volume.
- Pemberian insp.pressure bertahap yaitu 1 – 2 cmH2O setiap kali bernapas.
- Adaptive control dapat memberikan pressure antara PEEP + 5 cmH2O dan Pmax – 10cmH2O, sampai kategori pemberian maksimum yaitu 50 cmH2O dibawah PEEP.
- Parameter yang disetting :
- Keterangan :
- VT : tergantung berat badan umumnya adalah 10 ml x berat badan. Vt merupakan gas yang diberikan ke pasien dalam satu menit.
- Rate : jumlah napas dalam satu menit
- Trigger : dapat disebut juga dengan sensitivity, untuk mendeteksi napas pasien. Untuk pasien yang tidak boleh bernapas trigger dapat di Off.
- PEEP : Positive End Expiratory Pressure, diaktifkan untuk pasien dengan gangguan diffusi paru, seperti qedema paru, ARDS, Atelektasis.
- I:E ratio : untuk mengatur time cycle
- FiO2 : Oksigen konsentrasi yang diberikan ke pasien.
- PCV+ ( Pressure Controlled Ventilation )
- Pressure dikontrol (dapat disetting), volume bergerak bebas.
- Prinsipnya pressure dimasukkan dengan pressure tertentu
- Pasien tidur dan pola napas mengikuti mesin
- Parameter yang disetting :
- Keterangan :
- Pcontrol : mengatur jumlah pressure yang akan diberikan.
- Rate : Banyaknya napas dalam satu menit
- Trigger : dapat disebut juga dengan sensitivity, untuk mendeteksi napas pasien. Untuk pasien yang tidak boleh bernapas trigger dapat di Off.
- PEEP : Positive End Expiratory Pressure, diaktifkan untuk pasien dengan gangguan diffusi paru, seperti qedema paru, ARDS, Atelektasis.
- I:E ratio : untuk mengatur time cycle
- FiO2 : Oksigen konsentrasi yang diberikan ke pasien.
- Modus Intermittent
- Modus SIMV+ dan PSIMV+ pada Hamilton - C2 memberikan napas dengan kombinasi antara pemberian napas dari mesin (Tmand) dan dikombinasi dengan napas pasien itu sendiri (Tspont).
- Selama Tmand, ventilator menunggu trigger dari pasien untuk napas. Jika pasien memberikan trigger, ventilator langsung memberikan bantuan napas (Psupport). Tapi jika pasien tidak mentrigger napas, maka ventilator akan memberikan napas mesin kembali.
- SIMV+ (Synchronyzed Controlled Mandatory Ventilation)
- Pada modus SIMV+, masih menggunakan mandatory breath seperti pada modus (S)CMV+. Ini dapat dijadikan alternatif dalam napas spontan. Modus SIMV+ menjamin volume. Karena karakteristik dari modus SIMV+, modus ini dipilih untuk kedua alternatif yaitu untuk support dan weaning.
- PSIMV + (Pressure Synchronyzed Controlled Mandatory Ventilation)
- Pada modus PSIMV+, mandatory yang digunakan adalah PCV+. Hal ini dapat menjadi alternatif dengan napas spontan. Modus PSIMV+ tidak menjamin pemberian tidal volume yang cukup setiap saat. Pada saat menggunakan modus ini, hati-hati pada perubahan tidal volume pasien, dapat dilihat dari kondisi pasien dimonitor.
- Modus SPONT (Spontaneuous)
- Pada modus SPONT, napas spontan pasien dengan support dari mesin diberikan. Pada modus ini, fungsi Hamilton - C2 sebagai permintaan sistem flow saat mensupport pasien dalam bernapas spontan agar tidal volume terpenuhi. Apnea backup pada modus ini dapat diaktifkan. Setting Psupport membatasi pressure yang terjadi. Pasien menentukan waktu pernapasannya. Napas spontan pasien dapat ditrigger oleh pasiennya sendiri atau dari mesin.
- Keterangan :\
- Psupport : untuk membantu memberi pressure pada napas spontan.
- ETS : Expiratory Trigger Sensitivity, mengatur waktu dihentikannya inspiratory flow, standard normal adalah 25% dari inspiratory flow. Untuk pasien COPD sebaiknya ETS diset pada 40%.
- Trigger : dapat disebut juga dengan sensitivity, untuk mendeteksi napas pasien. Untuk pasien yang tidak boleh bernapas trigger dapat di Off.
- PEEP/CPAP : Positive End Expiratory Pressure, diaktifkan untuk pasien dengan gangguan diffusi paru, seperti oedema paru, ARDS, Atelektasis.
- FiO2 : Oksigen konsentrasi yang diberikan ke pasien.
- NIV (Non Invasive Ventilation)
- Non Invasive Ventilation adalah modus ventilasi yang meminimalkan kebutuhan intubasi atau membantu mempercepat ekstubasi. NIV menggunakan face masks yang tersedia 3 size, & digunakan untuk pasien yang dapat bernafas spontan tanpa bantuan rate dari ventilator. Berdasarkan pada ventilasi pressure support , modus ini memventilasi napas spontan pasien meskipun pada saat bersamaan muncul adanya kebocoran. Tetapi hal ini dapat diatasi karena NIV pada Hamilton - C2 dapat mengkompensasi kebocoran dan memberikan informasi seberapa besar kebocoran yang terjadi.
- NIV - ST (Non Invasive Ventilation – Spontaneous Time)
- Sedangkan NIV – ST digunakan untuk pasien yang sudah mempunyai nafas spontan tapi masih memerlukan bantuan rate dari ventilator.
- DuoPAP and APRV
- Modus Volume dan Pressure mana yang lebih efektif ? Dalam 2 dekade terakhir, modus volume dianggap lebih efektif karena operator dapat mengatur Tidal Volume dan RR untuk menaikkan / menurunkan PaCo2, dan peep serta FiO2 untuk menaikkan/menurunkan PaO2. Kelemahan Modus Volume adalah resiko Braotrauma dan juga sulit dipakai untuk pasien pediatric dan infant. Modus pressure dalam dekade terakhir lebih diperhatikan, karena selain dapat dipakai pasien pediatric dan infant, juga dapat dipakai pada pasien dengan compliance rendah seperti ARDS, Pneumothorax, dan TBC. Kelemahan dari modus pressure pasien sulit untuk bernapas spontan karena inspiratory pressure, dan bila terjadi fighting dan menyebabkan terjadinya pneumothorax. Perbandingan Modus Volume dan Modus Pessure :
Volume Ventilation |
Pressure Ventilation |
|
|
- DuoPAP (Duo Positive Airway Pressure)
- Modus pressure yang dimodifikasi, sehingga bila pasien bernapas spontan, inspiratory pressure otomatis berkurang, sehingga Ppeak selalu tetap.
- Modus memungkinkan untuk pasien bernapas spontan ( free breathing).
- Valve aktif
- Ventilator yang memiliki DuoPAP dilengkapi dengan valve aktif.
- Saat pasien bernapas spontan, valve membuka,inspiratory pressure turun,sehingga Ppeak tetap (P support).
- Saat pasien tidak bernapas, valve menutup, inspiratory pressure tetap (P control).
- Gambaran dari DuoPAP ventilation
- APRV (Airway Pressure – Release Ventilation)\
- Merupakan pengembangan dari DuoPAP.
- DuoPAP = APRV, sama-sama menggunakan aktif valve, memiliki kemampuan adaptive pressure, sehingga pasien dapat bernapas spontan setiap saat.
- Tetapi pada APRV, I:E ratiobersifat adaptasi, sehingga cocok untuk pasien ARDS.
- Gambaran dari APRV :
- Keunggulan DuoPAP dan APRV
- Prinsipnya dalah modus Pressure
- Modus pressure yang dimodifikasi, dengan menggunakan valve aktif, yang memungkinkan pasien bernapas spontan.
- Dengan cara diatas resiko fighting yang dapat mengakibatkan pneumothorax dapat dihindari.
- Pemakaian sedatif dapat dikurangi.
- ASV ( Adaptive Support Ventilation)
- Adaptive Support Ventilation adalah modus ventilasi baru, berupa modus closed-loop control yang dapat berubah secara otomatis dari PCV/CMV sampai SPONT, berdasarkan kondisi pasien yang terjadi. Prinsip dari operasi tersebut di setting berdasarkan control pressure SIMV dengan level pressure dan frequensi SIMV secara otomatis berubah berdasarkan perhitungan mekanik paru pada setiap napasnya. ASV menyediakan suatu modus yang aman dan efektif ventilation pada pasien dengan lung normal, restrictive atau obtructive disease. Untuk kasus cardiac surgery ekstubasi lebih cepat dengan menggunakan modus ASV dari pada modus control.
- Arah dari Ventilasi Otomatis
- Modus ASV yang unik menjamin bahwa pasien menerima setting menit ventilasi, walaupun pasien bernapas secara spontan atau diventilasi secara mekanik. Asv secara otomatis merubah setting kepada kebutuhan dari pasien tersebut, pada kemungkinan pressure yang paling rendah. ASV menggunakan aturan Lung-protective Strategy dan didesain untuk mengurangi pengaruh dari alarms yang timbul.
- User-friendly Control Panel
- Modus conventional mengharuskan untuk mensetting banyak control, tetapi hal itu juga ada beberapa panduan cara untuk melakukannya. Pada ASV hanya menset control yang tepat (penting), yaitu :
- %MinVol, untuk mengkontrol pH/PaCO2 dan WOB
- Peep/CPAP, untuk mengkontrol volume paru, dan mekanik paru.
- FiO2, untuk mengkontrol PaO2
- Strategi dari Lung-Protective
- ASV didesain untuk menjaga tetap paling rendah minute volume dari yang diset dari user, disamping mencegah tachypnea, AutoPEEP, dan kompensasi dead space ventilation (Garis kotak pada modus ASV pada layar grafik ASV). Ini dapat terjadi tanpa melakukan setting ulang pada plateau pressure. ASV menyediakan ventilasi penuh pada apnea atau pada kondisi pasien yang buruk, kemudian otomatis kembali ke kontrol sampai pasien bernapas spontan.
- Dengan Strategy Perlindungan paru-paru dapat menghindarkan pasien dari adanya :
- Apnea
- Volu/Barotrauma
- AutoPEEP
- Tachypnea
- Menyesuaikan 3 Langkah untuk Closed-loop control
- ASV bekerja secara otomatis secara berulang dan terus menerus, menjalankan 3 langkah berikut ini, yaitu :
- Menaksir napas pasien pad setiap napasnya.
- Menghitung napas yang paling optimal berdasarkan pada WOB pasien yang paling minimum dengan menggunakan metode Otis Equation.
- Mendekati target secara otomatis mengatur rate dan inspiratory pressure.
- Cleaning, disinfeksi, dan sterilisasi
- Peringatan :
- Untuk meminimalkan resiko terkontaminasi dari bakteri atau kerusakan secara fisik, tangani bacteria filter yang ada dengan hati-hati.
- Untuk mencegah pasien terkontaminasi, sterilkan dengan teknik yang direkomendasi oleh pabrik.
- Perhatian :
- Jangan mere-use accessories yang disposable atau single patient use. Semuanya harus dibuang setelah digunakan
- Jangan mencoba untuk mensterilkan internal ventilator (ventilator bagian dalam). Jangan mencoba untuk mensterilisasi seluruh ventilator dengan gas ETO (Ethylene Oxide).
- Menggunakan lebih dari satu teknik sterilisasi dapat menyebabkan kerusakan pada alat.
- Catatan :
- Bagian dibawah ini menyediakan petunjuk secara umum untuk cara membersihkan dan bagian yang terkontaminasi oleh aktifitas pasien. Table 1 memberikan informasi kepada user metode spesifik yang dilakukan untuk mensterilkan alat-alat dari Hamilton - C2. Untuk bagian alat yang tidak disupllay dari Hamilton Medical, ikuti petunjuk dari pabriknya. Jangan mencoba untuk membuat prosedur cleaning, kecuali telah dispesifikasikan oleh Hamilton.
- Setelah bagian cleaning dan diinfeksi, akan ditunjukan untuk tes dan kalibrasi yang dijelaskan pada sesi berikutnya.
- Metode Decontaminasi untuk asesories Hamilton - C2
- Sama dengan metode yang digunakan di Ventilator Hamilton C1. Klik aja.
- Pemasangan Breathing Sirkuit pada Hamilton-C2
- Keterangan :
- From patient
- Expiratory valve membrane and cover
- Expiratory limb
- Flow sensor
- Y-piece
- Inspiratory limb
- Heater wire
- Humidifier
- Water trap
- Inspiratory filter
- Flow sensor connectors
- Nebulizer outlet
- To patient